(Quelle: Maria Penzlien Sachverständige für Wirtschaftlichkeitsprüfungen)

1Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI steht im Spannungsfeld, das sich aus den Ansprüchen der unterschiedlichen, von der Wirtschaftlichkeitsprüfung berührten Interessensgruppen ergibt. Die unterschiedlichen Interessensgruppen, für die die Durchführung und Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Interesse ist, lassen sich dadurch charakterisieren, dass sie klar gegenläufige Interessen haben. Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI ist die Aufklärung von Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit von Pflegeleistungen.

  Der im Folgenden dargestellte Ansatz für ein Modell zur Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI soll für vollstationäre Einrichtungen der Altenpflege unabhängig von der Trägerschaft gelten. Die hier angebotene Wirtschaftlichkeit- und Wirksamkeitsprüfung stützt sich gemäß den Anforderungen des § 79 SGB XI auf zwei Säulen. Es untersucht die Wirtschaftlichkeit ieS (kaufmännischer Bereich) und die Wirksamkeit der allgemeinen Pflegeleistung (operativer Bereich) als zwei getrennte Teile des Modells. Diese Einteilung soll vordergründig eine sinnvolle Struktur für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgeben. Es soll anhand von Kennzahlen und Indikatoren eine systematische und objektive Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in vollstationären Einrichtungen der Altenpflege nach § 79 SGB XI ermöglichen.

Die Wirtschaftlichkeit ieS wird anhand der Pflegesatzstruktur mittels einer Betriebsanalyse und einem Vergleich mit (externen) Durchschnittswerten aus den Pflegeheimvergleichslisten nach § 92a SGB XI kontrolliert. Wichtige Struktur- und Qualitätsmerkmale der Kosten- und Leistungsrechnung sowie Kennzahlen für den internen und externen Vergleich werden angewandt. Wirtschaftlichkeit schließt die Qualität der Leistung als ein wesentliches Kriterium für Wirtschaftlichkeit mit ein.

Es fällt auf, dass heute noch in sehr vielen Heime unreflektiert die festgestellten Pflegestufen des MDK als Grundlage der Vergütungsverhandlungen übernommen werden, obwohl diese sehr oft nicht auf einer zutreffenden Ermittlung des Pflegebedarfes erfolgt. Die Einrichtung kann vom Grundsatz her keine leistungsgerechte Vergütung erhalten, wenn diese auf der Grundlage einer unrichtigen Einstufungen der Bewohner und eine nicht individuellen Zeiterfassung der Pflegeleistungen verhandelt wurde. Richtige Einstufungen gemäß §15 SGB XI wirken sich zweifelsfrei auf die Personalsituation und folglich auf die Kosten – und Ertragseite aus. Die Überprüfung der Einstufung der Bewohner einer Einrichtung in die richtige Pflegestufe muss deshalb regelmäßig und gründlich erfolgen. Eine sinnvolle Maßnahme wäre es externe Sachverständige der Pflege für die regelmäßige Überprüfung der Pflegestufen heranzuziehen.

Wenn Einrichtungen vorgegebene Richtgrößen und Budgets überschreiten, drohen Regresse. Das aber nicht unbedingt deshalb, weil die Einrichtung und sein Team tatsächlich unwirtschaftlich arbeiten, sondern weil die Prüfer oft Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigen.

Damit Sie sich in dieser Situation präzise vorbereiten und behaupten können biete ich Ihnen eine unabhängige Wirtschaftlichkeit- und Wirksamkeitsprüfung an gemäß § 79 SGB XI.

Halten Sie alle Fäden in der Hand

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