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(Quelle: Maria Penzlien Sachverständige für
Wirtschaftlichkeitsprüfungen)
Auszug
aus meiner Diplomarbeit
1Die
Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI steht im Spannungsfeld, das
sich aus den Ansprüchen der unterschiedlichen, von der
Wirtschaftlichkeitsprüfung berührten Interessensgruppen ergibt. Die
unterschiedlichen Interessensgruppen, für die die Durchführung und
Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Interesse ist, lassen sich
dadurch charakterisieren, dass sie klar gegenläufige Interessen haben. Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI ist die Aufklärung von Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit von
Pflegeleistungen.
Der im Folgenden dargestellte Ansatz für ein Modell zur Durchführung
einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 79 SGB XI soll für vollstationäre
Einrichtungen der Altenpflege unabhängig von der Trägerschaft gelten. Die
hier angebotene Wirtschaftlichkeit- und Wirksamkeitsprüfung stützt sich
gemäß den Anforderungen des § 79 SGB XI auf zwei Säulen. Es untersucht die
Wirtschaftlichkeit ieS (kaufmännischer Bereich) und die Wirksamkeit der
allgemeinen Pflegeleistung (operativer Bereich) als zwei getrennte Teile
des Modells. Diese Einteilung soll vordergründig eine sinnvolle Struktur
für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgeben. Es soll anhand von Kennzahlen und Indikatoren eine
systematische und objektive Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in
vollstationären Einrichtungen der Altenpflege nach § 79 SGB XI ermöglichen.
Die
Wirtschaftlichkeit ieS wird anhand der Pflegesatzstruktur mittels einer
Betriebsanalyse und einem Vergleich mit (externen) Durchschnittswerten aus
den Pflegeheimvergleichslisten nach § 92a SGB XI kontrolliert. Wichtige
Struktur- und Qualitätsmerkmale der Kosten- und Leistungsrechnung sowie
Kennzahlen für den internen und externen Vergleich werden angewandt.
Wirtschaftlichkeit schließt die Qualität der Leistung als ein wesentliches
Kriterium für Wirtschaftlichkeit mit ein.
Es fällt auf, dass heute noch
in sehr vielen Heime unreflektiert die festgestellten Pflegestufen des MDK
als Grundlage der Vergütungsverhandlungen übernommen werden, obwohl diese
sehr oft nicht auf einer zutreffenden Ermittlung des Pflegebedarfes erfolgt.
Die Einrichtung kann vom Grundsatz her keine leistungsgerechte Vergütung
erhalten, wenn diese auf der Grundlage einer unrichtigen Einstufungen der
Bewohner und eine nicht individuellen Zeiterfassung der Pflegeleistungen
verhandelt wurde. Richtige Einstufungen gemäß §15 SGB XI wirken sich
zweifelsfrei auf die Personalsituation und folglich auf die Kosten – und
Ertragseite aus. Die Überprüfung der Einstufung der Bewohner einer
Einrichtung in die richtige Pflegestufe muss deshalb regelmäßig und
gründlich erfolgen. Eine sinnvolle Maßnahme wäre es externe Sachverständige
der Pflege für die regelmäßige Überprüfung der Pflegestufen heranzuziehen.
Wenn Einrichtungen vorgegebene
Richtgrößen und Budgets überschreiten, drohen Regresse. Das aber nicht
unbedingt deshalb, weil die Einrichtung und sein Team tatsächlich
unwirtschaftlich arbeiten, sondern weil die Prüfer oft Praxisbesonderheiten
nicht berücksichtigen.
Damit Sie sich in dieser
Situation präzise vorbereiten und behaupten können biete ich Ihnen eine
unabhängige Wirtschaftlichkeit- und Wirksamkeitsprüfung an gemäß § 79 SGB
XI.
Halten Sie alle Fäden in der Hand
Bei
Interesse rufen Sie mich gerne an
040/55583007
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